新居浜市プレミアム付商品券 取扱店舗登録申込書

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事業所情報
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例:山田 太郎
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マンション・ビル名
例:山田 太郎
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例:000-0000-0000

(確認用)
例:○○○@▲▲▲.■■.jp

登録を希望する店舗情報
(店舗名・連絡先などは下記に記載いただいた内容で取扱店舗一覧及びWEBに掲載いたします)
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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例:000-0000-0000

*複数店舗登録を希望する
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「カタカナ」で入力してください
例:000-0000
例:000-0000-0000
例:000-0000-0000

業種の選択で「その他」を選択した場合にご入力ください。
※販売店舗等で使用可能商品を限定する場合等、特記事項をご記入ください。(10文字程度)

振込口座情報
例:山田 太郎
「カタカナ」で入力してください
例:〇〇銀行
半角数字4桁で入力してください
例:〇〇支店
半角数字3桁で入力してください
*預金種類
半角数字7桁で入力してください
※7桁に満たない場合は頭に「0」を入力し、7桁にしてご登録ください 例)0001234
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